DSM IV DSM IV AUTISTA, PERTURBAÇÃO

AUTISTA, PERTURBAÇÃO

 

PERTURBAÇÃO AUTISTA

Constam ainda como Perturbações Invasivas do Desenvolvimento os seguintes quadros:

Perturbação Autista,
Perturbação de Rett,
Perturbação Desintegrativo da Infância,
Perturbação de Asperger


Características Diagnósticas

As características essenciais da Perturbação Autista são a presença de um desenvolvimento acentuadamente anormal ou prejudicado na interação social e comunicação e um repertório marcantemente restrito de atividades e interesses. As manifestações da Perturbação variam imensamente, dependendo do nível de desenvolvimento e idade cronológica do indivíduo.

A Perturbação Autista é chamada, ocasionalmente, de autismo infantil precoce, autismo da infância ou autismo de Kanner.O prejuízo na interação social recíproca é amplo e persistente. Pode haver um prejuízo marcante no uso de múltiplos comportamentos não-verbais (por ex., contato visual direto, expressão facial, posturas e gestos corporais) que regulam a interação social e a comunicação (Critério A1a).

Pode haver um fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares que sejam apropriados ao nível de desenvolvimento (Critério A1b), os quais assumem diferentes formas, em diferentes idades.

Os indivíduos mais jovens podem demonstrar pouco ou nenhum interesse pelo estabelecimento de amizades; os mais velhos podem ter interesse por amizades, mas não compreendem as convenções da interação social. Pode ocorrer uma falta de busca espontânea pelo prazer compartilhado, interesses ou realizações com outras pessoas (por ex., não mostrar, trazer ou apontar para objetos que consideram interessantes) (Critério A1c).

Uma falta de reciprocidade social ou emocional pode estar presente (por ex., não participa ativamente de jogos ou brincadeiras sociais simples, preferindo atividades solitárias, ou envolve os outros em atividades apenas como instrumentos ou auxílios "mecânicos") (Critério A1d). Frequentemente, a conscientização da existência dos outros pelo indivíduo encontra-se bastante prejudicada.

Os indivíduos com esta Perturbação podem ignorar as outras crianças (incluindo os irmãos), podem não ter idéia das necessidades dos outros, ou não perceber o sofrimento de outra pessoa.

O prejuízo na comunicação também é marcante e persistente, afetando as competências tanto verbais quanto não-verbais. Pode haver atraso ou falta total de desenvolvimento da linguagem falada (Critério A2a). Em indivíduos que chegam a falar, pode existir um acentuado prejuízo na capacidade de iniciar ou manter uma conversação (Critério A2b), um uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou uma linguagem idiossincrática (Critério A2c).

Além disso, podem estar ausentes os jogos variados e espontâneos de faz-de-conta ou de imitação social apropriados ao nível de desenvolvimento (Critério A2d). Quando a fala chega a se desenvolver, o timbre, a entonação, a velocidade, o ritmo ou a ênfase podem ser anormais (por ex., o tom de voz pode ser monótono ou elevar-se de modo interrogativo ao final de frases afirmativas).

As estruturas gramaticais são frequentemente imaturas e incluem o uso estereotipado e repetitivo da linguagem (por ex., repetição de palavras ou frases, independentemente do significado; repetição de comerciais ou jingles) ou uma linguagem metafórica (isto é, uma linguagem que apenas pode ser entendida claramente pelas pessoas familiarizadas com o estilo de comunicação do indivíduo).

Uma perturbação na compreensão da linguagem pode ser evidenciada por uma incapacidade de entender perguntas, orientações ou piadas simples. As brincadeiras imaginativas em geral estão ausentes ou apresentam prejuízo acentuado. Esses indivíduos também tendem a não se envolver nos jogos de imitação ou rotinas simples da infância, ou fazem-no fora de contexto ou de um modo mecânico.


Os indivíduos com Perturbação Autista têm padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e atividades. Pode existir uma preocupação total com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco (Critério A3a); uma adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais (Critério A3b); maneirismos motores estereotipados e repetitivos (Critério A3c); ou uma preocupação persistente com partes de objetos (Critério A3d).

Os indivíduos com Perturbação Autista apresentam uma faixa acentuadamente restrita de interesses e com frequência se preocupam com um interesse limitado (por ex., com acumular fatos sobre meteorologia ou estatísticas esportivas).

Eles podem colocar em fila um número exato de brinquedos da mesma maneira repetidas vezes ou imitar vezes sem conta as ações de um ator de televisão. Podem insistir na mesmice e manifestar resistência ou sofrimento frente a mudanças triviais (por ex., uma criança mais jovem pode ter uma reação catastrófica a uma pequena alteração no ambiente, tal como a colocação de cortinas novas ou uma mudança no local da mesa de jantar).

Existe, com frequência, um interesse por rotinas ou rituais não-funcionais ou uma insistência irracional em seguir rotinas (por exemplo, percorrer exatamente o mesmo caminho para a escola, todos os dias). Os movimentos corporais estereotipados envolvem as mãos (bater palmas, estalar os dedos) ou todo o corpo (balançar-se, inclinar-se abruptamente ou oscilar o corpo). Anormalidades da postura (por ex., caminhar na ponta dos pés, movimentos estranhos das mãos e posturas corporais) podem estar presentes.

Esses indivíduos apresentam uma preocupação persistente com partes de objetos (botões, partes do corpo). Também pode haver um fascínio com o movimento em geral (por ex., as rodinhas dos brinquedos em movimento, o abrir e fechar de portas, ventiladores ou outros objetos com movimento giratório rápido). O indivíduo pode apegar-se intensamente a algum objeto inanimado (por ex., uma faixa elástica).

A perturbação deve ser manifestada por atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas antes dos 3 anos de idade: interação social, linguagem usada para a comunicação social, ou jogos simbólicos ou imaginativos (Critério B). Não existe, em geral, um período de desenvolvimento inequivocadamente normal, embora 1 ou 2 anos de desenvolvimento relativamente normal sejam relatados em alguns exemplos.

Em uns poucos casos, os pais relatam uma regressão no desenvolvimento da linguagem, geralmente manifestada pela cessação da fala após a criança ter adquirido de 5 a 10 palavras. Por definição, se houver um período de desenvolvimento normal, ele não pode estender-se além dos 3 anos de idade. A perturbação não deve ser melhor explicada pela Perturbação de Rett ou Perturbação Desintegrativa da Infância (Critério C).

Características e Perturbações Associadas

Características descritivas e Perturbações mentais associadas. Na maioria dos casos, existe um diagnóstico associado de Retardo Mental, em geral na faixa moderada (QI de 35-50). Aproximadamente 75% das crianças com Perturbação Autista funcionam em um nível retardado. Pode haver anormalidades no desenvolvimento das competências cognitivas.

O perfil dessas costuma ser irregular, independentemente do nível geral de inteligência (por ex., uma menina de 4 anos e meio com Perturbação Autista pode ser capaz de ler, isto é, apresenta hiperlexia). Em muitas crianças de funcionamento superior com Perturbação Autista, o nível de linguagem receptiva (isto é, compreensão da linguagem) está abaixo daquele da linguagem expressiva (por ex., vocabulário).

Os indivíduos com Perturbação Autista podem apresentar uma gama de sintomas comportamentais, incluindo hiperatividade, desatenção, impulsividade, agressividade, comportamentos auto-agressivos e, particularmente em crianças mais jovens, acessos de raiva.

Respostas incomuns a estímulos sensoriais (por ex., alto limiar para a dor, hipersensibilidade aos sons ou a ser tocado, reações exageradas à luz ou a odores, fascinação com certos estímulos) podem ser observadas. Pode haver anormalidades na alimentação (por ex., limitação a poucos alimentos na dieta, Pica) ou no sono (por ex., despertares noturnos com balanço do corpo).

Anormalidades do humor ou afeto (por ex., risadinhas ou choro sem qualquer razão visível, uma aparente ausência de reação emocional) podem estar presentes. Pode haver ausência de medo em resposta a perigos reais e temor excessivo em resposta a objetos inofensivos. Uma variedade de comportamentos autolesivos pode estar presente (por ex., bater a cabeça ou morder os dedos, mãos ou pulsos).

Na adolescência e início da idade adulta, os indivíduos com Perturbação Autista que têm capacidade intelectual para o insight podem tornar-se deprimidos em resposta à percepção de seu sério comprometimento.

Dados laboratoriais associados

Quando a Perturbação Autista está associado com uma condição médica geral, observam-se dados laboratoriais consistentes com a mesma.

Existem relatos de diferenças de grupo com respeito a medições da atividade serotonérgica, mas essas não são diagnósticadas para Perturbação Autista. Os estudos de imagens podem ser anormais em alguns casos, mas nenhum padrão específico foi claramente identificado. Anormalidades ao EEG são comuns, mesmo na ausência de Perturbações convulsivas.


Resultados ao exame físico e condições médicas gerais associadas

Vários sintomas ou sinais neurológicos inespecíficos podem ser observados (por ex., reflexos primitivos, atraso no desenvolvimento da lateralidade manual) na Perturbação Autista.

A condição por vezes é observada em associação com uma condição neurológica ou outra condição médica geral (por ex., encefalite, fenilcetonúria, esclerose tuberosa, síndrome do X frágil, anóxia durante o parto, rubéola materna).

Convulsões podem desenvolver-se (particularmente na adolescência) em até 25% dos casos. Quando outras condições médicas gerais estão presentes, essas devem ser registradas no Eixo III.

Características Específicas à Idade e ao Gênero

A natureza do prejuízo na interação social pode mudar ao longo do tempo, na Perturbação Autista, podendo variar dependendo do nível de desenvolvimento do indivíduo. Em bebês, pode-se perceber a ausência de aninhamento, uma indiferença ou aversão à afeição ou contato físico, falta de contato visual direto, de respostas faciais ou de sorrisos sociais e uma ausência de resposta à voz dos pais.

Como resultado, estes podem preocupar-se, inicialmente, com a possibilidade de a criança ser surda. As crianças pequenas com a Perturbação podem tratar os adultos como se pudessem ser trocados por outros ou podem agarrar-se mecanicamente a uma pessoa específica. Ao longo do desenvolvimento, a criança pode deixar-se envolver passivamente em interações sociais e até mesmo interessar-se pela interação social. Entretanto, mesmo nesses casos, ela tende a tratar as outras pessoas de maneira incomum (por ex., esperar que as outras pessoas respondam a perguntas ritualizadas de maneira específica, ter pouco senso das limitações alheias e invasividade imprópria na interação social).

Em indivíduos mais velhos, as tarefas envolvendo a memória de longo prazo (por ex., horários de trens, datas históricas, fórmulas químicas ou recordação exata das letras de canções ouvidas há anos) podem ser excelentes, mas as informações tendem a ser repetidas vezes sem conta, não importando sua adequação ao contexto social.

As taxas para a Perturbação são quatro a cinco vezes superiores para o sexo masculino. Os indivíduos do sexo feminino com a Perturbação estão mais propensas, entretanto, a apresentar um Retardo Mental mais severo.

Prevalência

Os estudos epidemiológicos sugerem taxas de Perturbação Autista de 2-5 casos por 10.000 indivíduos.

Evolução

Por definição, o início da Perturbação Autista ocorre antes dos 3 anos de idade. Em alguns casos, os pais relatam sua preocupação com a criança desde o nascimento desta ou logo após, em vista de sua falta de interesse pela interação social.

As manifestações da Perturbação na primeira infância são mais sutis e mais difíceis de definir do que aquelas vistas após os 2 anos. Em uns poucos casos, a criança pode ter-se desenvolvido normalmente durante o primeiro ano (ou até mesmo durante os dois primeiros anos) de vida.

A Perturbação Autista segue um curso contínuo. Em crianças em idade escolar e adolescentes, é comum haver progressos no desenvolvimento nalgumas áreas (por ex., aumento do interesse pelo funcionamento social à medida que a criança chega à idade escolar).

Alguns indivíduos se deterioram em termos comportamentais durante a adolescência, enquanto outros melhoram. As competências de linguagem (por ex., presença de fala comunicativa) e o nível intelectual geral são os mais poderosos fatores relacionados ao prognóstico final.

Os estudos disponíveis sobre o seguimento sugerem que apenas uma pequena percentagem dos indivíduos com a Perturbação chegam a viver e trabalhar de modo independente, quando adultos. Em cerca de um terço dos casos, algum grau de independência parcial é possível.

Os adultos com Perturbação Autista com o mais alto nível de funcionamento tipicamente continuam apresentando problemas na interação social e comunicação, juntamente com interesses e atividades acentuadamente restritos.

Padrão Familial

O risco para Perturbação Autista é maior entre os irmãos de indivíduos com Perturbação.

Diagnóstico Diferencial

Períodos de regressão podem ser observados no desenvolvimento normal, porém não são tão severos nem tão prolongados quanto na Perturbação Autista, que deve ser diferenciado de outras Perturbações Invasivas do Desenvolvimento. A Perturbação de Rett difere da Perturbação Autista em sua proporção característica entre os sexos e padrões deficitários.

A Perturbação de Rett tem sido diagnosticada apenas no sexo feminino, ao passo que a Perturbação Autista acomete muito mais frequentemente o sexo masculino. Na Perturbação de Rett há um padrão característico de desaceleração do crescimento craniano, perda de competências manuais voluntárias adquiridas anteriormente e o aparecimento de marcha pouco coordenada ou movimentos do tronco.

Particularmente durante os anos pré-escolares, indivíduos com Perturbação de Rett podem exibir dificuldades na interação social similares àquelas observadas na Perturbação Autista, mas essas tendem a ser temporárias.

A Perturbação Autista difere da Perturbação Desintegrativa da Infância, que tem um padrão distinto de regressão seguindo-se a pelo menos 2 anos de desenvolvimento normal. Na Perturbação Autista, as anormalidades do desenvolvimento geralmente são percebidas já no primeiro ano de vida.

Quando não se dispõe de informações sobre o desenvolvimento inicial ou quando não é possível documentar o período exigido de desenvolvimento normal, deve-se fazer o diagnóstico de Perturbação Autista.

A Perturbação de Asperger pode ser diferenciado da Perturbação Autista pela ausência de atraso no desenvolvimento da linguagem. A Perturbação de Asperger não é diagnosticada se são satisfeitos critérios para a Perturbação Autista.

A Esquizofrenia com início na infância geralmente se desenvolve após alguns anos de desenvolvimento normal ou quase normal. Um diagnóstico adicional de Esquizofrenia pode ser feito se um indivíduo com Perturbação Autista desenvolve os aspectos característicos da Esquizofrenia com sintomas da fase ativa consistindo de delírios ou alucinações proeminentes, com duração de, pelo menos, um mês.

No Mutismo Seletivo, a criança habitualmente exibe competências apropriadas de comunicação em certos contextos e não tem o prejuízo severo na interação social e os padrões restritos de comportamento associados com a Perturbação Autista.

Na Perturbação da Linguagem Expressiva e na Perturbação Mista da Linguagem Receptivo-Expressiva existe prejuízo da linguagem, mas este não está associado com a presença de um prejuízo qualitativo na interação social e padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento.

Às vezes pode ser difícil determinar se um diagnóstico adicional de Perturbação Autista está indicada num indivíduo com Retardo Mental, especialmente se este é Severo ou Profundo. Um diagnóstico adicional de Perturbação Autista é reservado àquelas situações nas quais existem déficits qualitativos nas competências sociais e comunicativas e os comportamentos específicos característicos da Perturbação Autista estão presentes.

Estereotipias motoras são características da Perturbação Autista; um diagnóstico adicional de Perturbação de Movimento Estereotipado não é dado quando esses são melhor explicados como parte da apresentação da Perturbação Autista.


Critérios Diagnósticos para F84.0 - 299.00 Perturbação Autista

A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de (3):

(1) prejuízo qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos:

(a) prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social

(b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento

(c) falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (por ex., não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse)

(d) falta de reciprocidade social ou emocional

(2) prejuízos qualitativos na comunicação, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos:

(a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhado por uma tentativa de compensar através de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica)

(b) em indivíduos com fala adequada, acentuado prejuízo na capacidade de iniciar ou manter uma conversação

(c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática

(d) falta de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos apropriados ao nível de desenvolvimento

(3) padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos:

(a) preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco

(b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não-funcionais

(c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por ex., agitar ou torcer mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo)

(d) preocupação persistente com partes de objetos

B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social, ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos.

C. A perturbação não é melhor explicada por Perturbação de Rett ou Perturbação Desintegrativa da Infância

 

 




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